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Avant de débuter - Documents à avoir sous la main

Avant de remplir le formulaire de mise en candidature, nous vous recommandons de préparer et d'avoir en main en formats numériques WORD (.doc ou .docx), PDF ou image .jpg, les documents que vous serez tenus de joindre à votre candidature :

Lettre de présentation et Curriculum vitae
Copie du diplôme d’étude secondaire ou diplôme demandé par le poste pour lequel vous appliquez.

Protection des renseignements personnels
Les renseignements personnels fournis dans ce formulaire sont protégés en vertu des dispositions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1).

INFORMATIONS AUX CANDIDATS

Les conditions minimales pour l’embauche d’un policier à la Régie intermunicipale de police Roussillon sont énoncées à l’article 115 de la Loi sur la police (2000, chapitre 16) laquelle a été sanctionnée par le gouvernement du Québec le 16 juin 2000.

L’article 115 de la Loi sur la police stipule :

« 115. Les conditions minimales pour être embauché comme policier sont les suivantes » :

1^o être citoyen canadien;

2^o être de bonnes moeurs;

3^o ne pas avoir été reconnu coupable, en quelque lieu que ce soit, d’un acte ou d’une omission que le Code criminel (Lois révisées du Canada (1985), chapitre C-46) décrit comme une infraction, ni d’une des infractions visées à l’article 183 de ce Code, créées par l’une des lois qui y sont énumérées;

4^o être diplômé de l’École nationale de police du Québec ou satisfaire aux normes d’équivalence établies par règlement de l’École;

Les informations recueillies dans le présent questionnaire serviront donc dans le cadre de l’enquête administrative pré-embauche. Les informations n’auront aucune portée limitative sur ladite enquête.

Poste

A. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

A1. Identification*

Prénom usuel Nom

Sexe*

Masculin

Féminin

Autre(s) prénom(s)

Nom à la naissance (si différent)

Adresse*

Adresse postale Ville Province Code postal

Adresse courriel*

Téléphone principal*

Téléphone travail

Téléphone autre

Compte(s) Facebook (nom) :

Compte(s) Instagram :

Autre(s) compte(s) réseaux sociaux :

Date de naissance*

Numéro de permis de conduire*

A2. Avez-vous déjà rempli un formulaire de renseignements personnels lors d’une demande d’emploi ?*

Non

Oui

Dans l’affirmative, indiquer :*

Le nom de l’employeur

Date (aaaa-mm-jj)

Vous pouvez ajouter plus d'un employeur en cliquant sur le "+" au bout de la ligne.

B. MILIEU RÉSIDENTIEL

B1. En débutant par votre adresse actuelle, à l'aide du bouton en dessous du tableau, veuillez inscrire les adresses où vous êtes demeuré depuis les cinq dernières années.

Historique de résidence*

De	À	À titre de Propriétaire ?	Adresse	B2. Identification du propriétaire	Adresse du propriétaire	Téléphone du propriétaire	Actions

There are no Entries.

C. RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX

C1. Indiquer votre situation actuelle*

À noter que Séparé signifie que vous vivez séparément de votre époux ou conjoint de fait en raison de la rupture de votre union depuis au moins 90 jours et que vous ne vous êtes pas réconciliés.

C2. Indiquer la date du dernier changement à votre situation*

Avez-vous vécu une séparation au cours des cinq dernières années ?*

Non

Oui

Fournir les renseignements demandés sur votre ami(e) de coeur ou votre ex-ami(e) de coeur si la séparation date de moins de cinq ans. Préciser son nom de famille à la naissance le cas échéant. Si la personne est décédée, inscrire Décédé(e) dans les champs suivants. On entend par ami(e) de coeur toute relation amoureuse avec une autre partie.

C3. Ami(e) de coeur*

Prénom usuel Nom

Autres prénoms à la naissance

Nom à la naissance (si différent)

Sexe*

Masculin

Féminin

Adresse*

Adresse postale Ville Province Code postal

Date de naissance*

Téléphone principal*

Téléphone autre (travail)

Occupation*

Nom et titre de l’employeur

Date d’effet*

Fournir les renseignements demandés sur votre ex-ami(e) de coeur. Si la personne est décédée, inscrire Décédé(e) à la case Adresse.

C4. EX-Ami(e) de coeur*

Prénom usuel Nom

Autres prénoms à la naissance

Nom à la naissance (si différent)

Sexe*

Masculin

Féminin

Adresse*

Adresse postale Ville Province Code postal

Date de naissance*

Téléphone principal*

Téléphone autre (travail)

Occupation*

Nom et titre de l’employeur

Date d’effet*

Infos famille, conjoint(e) et autres personnes

Fournir les renseignements demandés sur votre famille (enfant(s), père, mère, frère(s), soeur(s), y compris les défunts).
Fournir les renseignements demandés sur la famille de votre conjoint(e) (enfants, père, mère, frère(s), soeur(s), y compris les défunts).
Indiquer le lien de parenté vous unissant à ces personnes en utilisant les termes suivants : enfant, père, mère, frère, soeur, beau-père, belle-mère, beau-frère, belle-soeur et préciser : enfant (à charge ou non).
Fournir les renseignements demandés sur toute autre personne habitant avec vous (ex. : colocataire, locataire).

C6 - C12. Formulaire Infos famille, conjoint(e) et autres*

Identifiant	Sexe	Date de naissance	Lien de parenté	Adresse	Téléphone principal	Téléphone travail	Occupation	Nom et titre de l’employeur	Réservé au Service de police	Actions

There are no Entries.

Avez-vous des enfants ?*

Non

Oui

C13. Est-ce que vos enfants habitent avec vous ?*

Non

Oui

Est-ce que vos enfants sont majeurs ?*

Non

Oui

Veuillez fournir les informations concernant la personne qui en a la garde :

Identification*

Prénom usuel Nom

Téléphone*

Adresse*

Adresse postale Ville Province Code postal

Occupation*

D. RÉFÉRENCES

Fournir le nom de trois adultes qui n’ont aucun lien de parenté avec vous et qui peuvent donner des références personnelles à votre sujet. Ces personnes ne doivent pas être des employeurs cités dans vos renseignements professionnels. Les personnes référées doivent être ou avoir été en relation avec vous pour une période d’environ cinq ans, demeurer au Canada et être accessibles. Il doit s’agir d’adultes qui vous connaissent bien personnellement.

D1. Identification de la première personne*

Prénom usuel Nom

Relation avec vous :*

(ex. : ami, voisin)

Date de naissance*

Adresse*

Adresse postale Ville Province Code postal

Téléphone principal*

Téléphone autre (travail)

Occupation*

Nom et titre de l’employeur

D2. Identification de la deuxième personne*

Prénom usuel Nom

Relation avec vous :*

(ex. : ami, voisin)

Date de naissance*

Adresse*

Adresse postale Ville Province Code postal

Téléphone principal*

Téléphone autre (travail)

Occupation*

Nom et titre de l’employeur

D3. Identification de la troisième personne*

Prénom usuel Nom

Relation avec vous :*

(ex. : ami, voisin)

Date de naissance*

Adresse*

Adresse postale Ville Province Code postal

Téléphone principal*

Téléphone autre (travail)

Occupation*

Nom et titre de l’employeur

Aux fins de l’enquête, connaissez-vous un ou des employé(s) (policier ou civil) à la Régie intermunicipale de police Roussillon) ?*

Non

Oui

Combien ?*

D4. Identification de la première personne que vous connaissez*

Prénom usuel Nom

Relation avec vous :*

(ex. : ami, voisin)

Date de naissance*

Adresse*

Adresse postale Ville Province Code postal

Téléphone principal*

Téléphone autre (travail)

Occupation*

Nom et titre de l’employeur

D5. Identification de la deuxième personne que vous connaissez*

Prénom usuel Nom

Relation avec vous :*

(ex. : ami, voisin)

Date de naissance*

Adresse*

Adresse postale Ville Province Code postal

Téléphone principal*

Téléphone autre (travail)

Occupation*

Nom et titre de l’employeur

D6. Identification de la troisième personne que vous connaissez*

Prénom usuel Nom

Relation avec vous :*

(ex. : ami, voisin)

Date de naissance*

Adresse*

Adresse postale Ville Province Code postal

Téléphone principal*

Téléphone autre (travail)

Occupation*

Nom et titre de l’employeur

E. INFOS RENSEIGNEMENTS ACADÉMIQUES

E1. En débutant par vos études les plus récentes et jusqu’au début de vos études secondaires, fournir les informations concernant les institutions fréquentées, en y indiquant la période correspondante, la dernière année complétée, le certificat obtenu et la spécialisation, s’il y a lieu. Indiquer l’ensemble de vos études (temps plein, temps partiel, diplômes obtenus, études en cours ou études non complétées).

Institutions fréquentées*

De	À	Nom de l’institution	Dernière année complétée	Certificat ou diplôme	Spécialisation	Actions

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E2. Avez-vous déjà été expulsé d’une institution d’enseignement ?*

Non

Oui

Préciser laquelle et les raisons :*

E3. Avez-vous déjà été suspendu d’une institution d’enseignement ?*

Non

Oui

Préciser laquelle et les raisons :*

E4. Avez-vous déjà été refusé à une institution d’enseignement ?*

Non

Oui

Préciser laquelle et les raisons :*

F. RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS

Veuillez indiquer vos 5 derniers emplois le cas échéant.

F1 - F4. Expériences de travail*

De	À	Emploi à :	Salaire annuel	Employeur	Nom de l'employeur	Nom et fonction du supérieur immédiat	Adresse au travail	Téléphone	Principales tâches accomplies	Raison du départ	Actions

There are no Entries.

F5. Est-ce que votre emploi serait compromis si nous communiquions avec votre supérieur actuel ?*

Non

Oui

Dans l’affirmative, expliquer pourquoi :*

F6. Avez-vous déjà omis intentionnellement d’inscrire un ou des emplois antérieurs dans une autre offre d’emploi ?*

Non

Oui

F7. Avez-vous déjà fait l’objet de mesures administratives, disciplinaires ou, si applicable, déontologiques (suspension, sanction ou rétrogradation, etc) de la part d’un employeur ?*

Non

Oui

Dans l'affirmative, précisez lesquelles et les raisons :*

Nom de l’employeur :*

Emploi exercé :*

Circonstances des mesures :*

F8. Êtes-vous actuellement sous enquête (administrative, disciplinaire, déontologique, civile ou pénale), si applicable ?*

Non

Oui

Dans l'affirmative, précisez la raison :*

Nom de l’employeur :*

Emploi exercé :*

F9. Avez-vous déjà été congédié par un employeur?*

Non

Oui

Dans l'affirmative, précisez la ou les raisons du congédiement :*

Nom de l’employeur :*

Emploi exercé :*

F10. Vous a-t-on déjà demandé de démissionner de chez un employeur ?*

Non

Oui

Dans l'affirmative, précisez la ou les raisons :*

Nom de l’employeur :*

Emploi exercé :*

F11. Avez-vous déjà démissionné sans préavis ?*

Non

Oui

Dans l'affirmative, précisez la ou les raisons :*

Nom de l’employeur :*

Emploi exercé :*

F12. Avez-vous déjà travaillé sans le déclarer à l’Agence de revenu du Canada ?*

Non

Oui

Dans l'affirmative, précisez la ou les raisons :*

F13. Un employeur vous a-t-il déjà reproché quelque chose en lien avec votre travail (par exemple et sans s’y limiter : rendement insatisfaisant, absences répétées, insubordination, problèmes interpersonnels avec des collègues, utilisation excessive de congés de maladie, malhonnêteté ou que vous arriviez en retard trop souvent) ?*

Non

Oui

Dans l'affirmative, précisez lesquelles et les raisons :*

Nom de l’employeur :*

Emploi exercé :*

Veuillez précisez et inscrire toutes les demandes soumises :*

Nom du service de police	Étape actuelle du processus (s’il y a lieu)	Résultat	Actions

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F14. Avez-vous déjà entrepris ou complété un stage de sensibilisation ou de formation dans un service de police ?*

Non

Oui

Précisez :*

Nom du service de police :*

Nom du superviseur :*

Date*

Durée :*

G. RENSEIGNEMENTS SOCIAUX

Êtes-vous né au Canada ?*

Oui

Non

G1. Province de naissance*

Ville de naissance*

G2. Pays d'origine*

Date d'entrée au Canada*

Date à laquelle vous avez obtenu la citoyenneté canadienne*

G3. Si vous êtes né hors du Canada et avez acquis la citoyenneté canadienne, fournir les informations concernant la ou les personnes qui vous ont parrainé.

Identification - première personne*

Prénom Nom

Adresse*

Adresse postale Ville Code postal

Téléphone principal*

Téléphone (autre)

Lien avec cette personne*

Identification - deuxième personne

Prénom Nom

Adresse

Adresse postale Ville Code postal

Téléphone principal

Téléphone (autre)

Lien avec cette personne

G4. Depuis les cinq dernières années, avez-vous effectué des voyages à l’extérieur du Canada ?*

Non

Oui

Précisez le pays, la ville et les dates correspondantes.*

Pays et Ville	Raison du voyage	Date	Actions

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G5. Identifier vos loisirs préférés par ordre d’importance*

(Utilisez le bouton "plus" au bout de la ligne pour ajouter des lignes supplémentaires).

G6. Êtes-vous membre ou avez-vous déjà été membre d’organisations, de groupes, de clubs ou d’associations, au Canada ou à l’extérieur du Canada, ayant une ou des activités suivantes ?

Organisations sportives (+ sport extrême)*

Non

Oui

Nom de l’organisation*

Rôle*

Organisations culturelles*

Non

Oui

Nom de l’organisation*

Rôle*

Organisations Sociales*

Non

Oui

Nom de l’organisation*

Rôle*

Organisations Artistiques*

Non

Oui

Nom de l’organisation*

Rôle*

Groupe terroriste, bande ou groupe militant, y compris des bandes de motards ou gangs de rue*

Non

Oui

Nom de l’organisation*

Rôle*

Groupe activiste politique*

Non

Oui

Nom de l’organisation*

Rôle*

Autre(s)*

Non

Oui

Nom de l’organisation*

Rôle*

G7. Avez-vous déjà fait usage de violence verbale ?*

Non

Oui

Précisez :*

Avez-vous déjà participé à une altercation physique, quelle qu’elle soit ?*

Non

Oui

Précisez :*

Avez-vous déjà participé à des actes de violence familiale ?*

Non

Oui

Précisez :*

Avez-vous déjà participé à une bagarre impliquant un policier ?*

Non

Oui

Précisez :*

G8. Avez-vous déjà participé ou participez-vous aux jeux de hasard suivants ?

Parties de carte*

Non

Oui

Quand ?*

Dans le passé

Actuellement

Préciser quelle somme d’argent vous consacrez à ces activités annuellement?*

0 à 500 $

500 à 1 000 $

1 000 à 2 000 $

+ de 2 000 $

Billets de loteries*

Non

Oui

Quand ?*

Dans le passé

Actuellement

Préciser quelle somme d’argent vous consacrez à ces activités annuellement?*

0 à 500 $

500 à 1 000 $

1 000 à 2 000 $

+ de 2 000 $

Présence active dans un casino*

Non

Oui

Quand ?*

Dans le passé

Actuellement

Préciser quelle somme d’argent vous consacrez à ces activités annuellement?*

0 à 500 $

500 à 1 000 $

1 000 à 2 000 $

+ de 2 000 $

Présence active à une piste de courses de chevaux*

Non

Oui

Quand ?*

Dans le passé

Actuellement

Préciser quelle somme d’argent vous consacrez à ces activités annuellement?*

0 à 500 $

500 à 1 000 $

1 000 à 2 000 $

+ de 2 000 $

Présence active à une maison de paris*

Non

Oui

Quand ?*

Dans le passé

Actuellement

Préciser quelle somme d’argent vous consacrez à ces activités annuellement?*

0 à 500 $

500 à 1 000 $

1 000 à 2 000 $

+ de 2 000 $

Présence active à une maison de jeux*

Non

Oui

Quand ?*

Dans le passé

Actuellement

Préciser quelle somme d’argent vous consacrez à ces activités annuellement?*

0 à 500 $

500 à 1 000 $

1 000 à 2 000 $

+ de 2 000 $

Jeux en ligne (poker ou autre)*

Non

Oui

Quand ?*

Dans le passé

Actuellement

Préciser quelle somme d’argent vous consacrez à ces activités annuellement?*

0 à 500 $

500 à 1 000 $

1 000 à 2 000 $

+ de 2 000 $

Rassemblement privé pour jouer à un jeu de hasard*

Non

Oui

Quand ?*

Dans le passé

Actuellement

Préciser quelle somme d’argent vous consacrez à ces activités annuellement?*

0 à 500 $

500 à 1 000 $

1 000 à 2 000 $

+ de 2 000 $

Machines électroniques*

Non

Oui

Quand ?*

Dans le passé

Actuellement

Préciser quelle somme d’argent vous consacrez à ces activités annuellement?*

0 à 500 $

500 à 1 000 $

1 000 à 2 000 $

+ de 2 000 $

Bingo*

Non

Oui

Quand ?*

Dans le passé

Actuellement

Préciser quelle somme d’argent vous consacrez à ces activités annuellement?*

0 à 500 $

500 à 1 000 $

1 000 à 2 000 $

+ de 2 000 $

Autre(s) :*

Non

Oui

préciser :*

Quand ?*

Dans le passé

Actuellement

Préciser quelle somme d’argent vous consacrez à ces activités annuellement?*

0 à 500 $

500 à 1 000 $

1 000 à 2 000 $

+ de 2 000 $

Vous-êtes vous déjà inscrit sur une liste d’auto-exclusion d’un casino ou autre ?*

Non

Oui

G9. Avez-vous déjà éprouvé des difficultés financières à la suite de votre participation à un ou des jeux de hasard ?*

Non

Oui

Préciser :*

G10. Détenez-vous un intérêt, direct ou indirect, dans une entreprise reliée à l’administration de la justice ou une activité qui exige un permis de la Régie des alcools, des courses et des jeux pour la consommation d’alcool sur place ?*

Non

Oui

Préciser :*

G11. Identifiez les principaux établissements vendant de l’alcool que vous avez fréquentés au cours des trois dernières années, à l’exception des restaurants.

Nom de l’établissement	Adresse	Actions

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G12. Avez-vous déjà été dans l’impossibilité de remplir vos obligations financières ?*

Non

Oui

Préciser :*

G13. Avez-vous déjà déclaré une faillite personnelle ?*

Non

Oui

Préciser :*

G14. Complétez les informations suivantes concernant toutes les institutions financières avec lesquelles vous faites affaires :*

Nom de l’institution	Adresse	Téléphone	Actions

There are no Entries.

H. ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES

Mise en garde
Le fait d’avoir été déclaré coupable en vertu de la Loi sur les jeunes contrevenants ou d’avoir obtenu un pardon en vertu de la Loi sur le casier judiciaire ou du Code criminel ou une absolution en vertu du Code criminel ne vous dispense pas de nous fournir les détails sur les accusations qui avaient été portées ou retenues contre vous.

H1. Est-ce que vous faites, ou avez fait, l’objet d’actions ou de poursuites civiles ?*

Non

Oui

Préciser :*

H2. Est-ce que vous-même ou un membre de votre famille immédiate avez fait ou faites l’objet d’un jugement à la suite d’une action ou d’une poursuite civile ?*

Non

Oui

Préciser :*

H3. Avez-vous déjà commis des infractions informatiques ou tenté d’en commettre à l’endroit de systèmes informatiques, commerciaux ou personnels ?*

Non

Oui

Préciser :*

H4. Connaissez-vous personnellement un membre de bandes criminelles, groupes terroristes, gangs de rue, groupes de motards ou personnes associées à celles-ci ?*

Non

Oui

Préciser :*

H5. A-t-on déjà saisi ou suspendu votre permis de conduire ?*

Non

Oui

Préciser :*

H6. Avez-vous déjà reçu un constat en vertu d’une loi provinciale (exemple; CSR, règlement municipal) ?*

Non

Oui

Préciser :*

H7. Avez-vous déjà reçu un constat en vertu du code de sécurité routière (CSR) concernant les infractions suivantes; délit de fuite, (art 168) et vitesse ou action susceptible de mettre en péril la vie ou la sécurité des personnes ou la propriété (art. 327) ?*

Non

Oui

Préciser :*

H7. Avez-vous déjà été impliqué dans un accident automobile à titre de conducteur ?*

Non

Oui

Préciser :*

H8. Avez-vous un dossier actuellement en suspend ou en traitement devant la Cour pour une ou des infractions commises avec une automobile ou des contraventions non payées, incluant des billets de stationnement ?*

Non

Oui

Préciser :*

H9. Avez-vous déjà été interrogé ou avez-vous déjà fait l’objet d’une enquête par un organisme d’application de la loi en tant que plaignant, victime, témoin ou suspect (y compris la garde préventive) ?*

Non

Oui

Préciser :*

H10. Avez-vous déjà fait l’objet d’une ordonnance judiciaire (mandat de perquisition, ordonnance de bonne conduite, ordonnance de ne pas faire ou ordonnance de protection) ?*

Non

Oui

Préciser :*

H11. Avez-vous déjà été accusé ou condamné en relation avec une infraction criminelle ?*

Non

Oui

Préciser :*

H12. Avez-vous déjà visité, à titre personnel, une ou des personnes incarcérées au Canada ou dans un autre pays ?*

Non

Oui

Préciser :*

Nom de la personne visitée :	Nom de l’institution de détention :	Lien avec la personne détenue :	Date	Actions

There are no Entries.

H13. Avez-vous déjà fourni un cautionnement ?*

Non

Oui

Nom de la personne détenue :*

Démarches complétées :*

Lien avec la personne détenue :*

Date*

H14. Avez-vous déjà rendu témoignage en faveur d’une personne accusée d’un acte criminel ?*

Non

Oui

Nom de la personne accusée :*

Nature de l’acte criminel :*

Endroit :*

Lien avec la personne accusée :*

Date*

H15. Avez-vous déjà commis un acte sexuel illégal ?*

Non

Oui

Préciser :*

H16. Avez-vous déjà eu recours à la force ou un type de menace pour avoir des relations sexuelles ?*

Non

Oui

Préciser :*

H17. Avez-vous déjà eu des relations sexuelles avec une personne contre sa volonté ou sans son consentement, y compris une personne incapable de donner sa permission en raison de son état pathologique, psychologique ou de consommation de drogue ou d’alcool ?*

Non

Oui

Préciser :*

H18. Avez-vous déjà incité une personne à consommer ou lui donner de la drogue à son insu afin d’avoir des relations sexuelles avec elle ?*

Non

Oui

Préciser :*

H19. Avez-vous déjà sollicité les services de prostitué(e)s ou payé pour obtenir des services sexuels ?*

Non

Oui

Préciser :*

H20. Avez-vous déjà possédé ou possédez-vous du matériel pornographique juvénile ?*

Non

Oui

Préciser :*

H21. Avez-vous déjà pratiqué du tourisme sexuel ?*

Non

Oui

Préciser l’endroit et le pays :*

H22. Avez-vous déjà utilisé un site de clavardage ou autre média dans le but de tromper la confiance d’un mineur afin de le convaincre d’avoir des relations sexuelles ?*

Non

Oui

Préciser :*

H23. Avez-vous déjà commis une infraction aux règlements sur la chasse et la pêche ?*

Non

Oui

Préciser :*

H24. Avez-vous déjà obtenu, vendu ou donné illégalement des logiciels ?*

Non

Oui

Préciser :*

H25. Avez-vous déjà commis un vol à l’étalage ?*

Non

Oui

Préciser :*

H26. Avez-vous déjà commis un vol autre qu’un vol à l’étalage ?*

Non

Oui

Préciser :*

H27. Avez-vous déjà échangé des étiquettes de prix sur un article afin de le payer moins cher ?*

Non

Oui

Préciser :*

H28. Avez-vous déjà dit ou fait consciemment de la discrimination à l’égard d’une personne ?*

Non

Oui

Préciser :*

I. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX

I1. Consommez-vous des boissons alcoolisées ?*

Non

Oui

Préciser votre consommation :*

I2. Quelle quantité consommez-vous, en moyenne, par semaine?*

Type d’alcool	Fréquence	Quantité	Circonstances	Actions

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I3. Avez-vous été en état d’ébriété au cours de la dernière année ?*

Non

Oui

Préciser*

Type d’alcool	Quantité	Circonstances	Actions

There are no Entries.

I4. Avez-vous déjà éprouvé ou avez-vous des problèmes liés à la consommation de boissons alcoolisées ?*

Non

Oui

Préciser :*

I5. Quels comportements adoptez-vous lorsque vous buvez de l’alcool ?*

I6. Avez-vous déjà conduit un véhicule (automobile, moto, embarcation nautique, etc) tout en sachant que vous aviez consommé de la drogue ou trop d’alcool ?*

Non

Oui

Préciser :*

Type d’alcool ou drogue	Quantité	Circonstances	Actions

There are no Entries.

I7. Avez-vous déjà :

Acheté des drogues illégales ?*

Non

Oui

Vendu des drogues illégales ?*

Non

Oui

Transporté des drogues illégales ?*

Non

Oui

Conservé ou entreposé des drogues illégales ?*

Non

Oui

Cultivé, produit ou cueilli des drogues illégales ?*

Non

Oui

Donné des drogues illégales ?*

Non

Oui

Déjà été en contact avec un consommateur de drogues ?*

Non

Oui

Participé à un Rave, un Bal en blanc ou autre évènement s’y apparentant ?*

Non

Oui

Vendu des médicaments ?*

Non

Oui

Utilisé des médicaments, avec ou sans ordonnance, à des fins récréatives ?*

Non

Oui

Circonstances :*

Assisté à un party ou êtes allé à un endroit où l’on consommait des drogues illégales ?*

Non

Oui

Circonstances :*

I8. Avez-vous déjà consommé un ou des stupéfiants suivants ?

Cannabis*

Non

Oui

Préciser la fréquence de votre consommation de cannabis :*

Fréquence (Nombre de fois)	Par	Durée (Nombre d'années)	Début : (année-mois)	Fin : (année-mois)	Circonstances	Actions

There are no Entries.

Stéroïdes*

Non

Oui

Préciser la fréquence de votre consommation de stéroïdes :*

Fréquence (Nombre de fois)	Par	Durée (Nombre d'années)	Début : (année-mois)	Fin : (année-mois)	Circonstances	Actions

There are no Entries.

Anabolisants*

Non

Oui

Préciser la fréquence de votre consommation d'anabolisants :*

Fréquence (Nombre de fois)	Par	Durée (Nombre d'années)	Début : (année-mois)	Fin : (année-mois)	Circonstances	Actions

There are no Entries.

Haschich*

Non

Oui

Préciser la fréquence de votre consommation de haschich :*

Fréquence (Nombre de fois)	Par	Durée (Nombre d'années)	Début : (année-mois)	Fin : (année-mois)	Circonstances	Actions

There are no Entries.

Cocaïne*

Non

Oui

Préciser la fréquence de votre consommation de cocaïne :*

Fréquence (Nombre de fois)	Par	Durée (Nombre d'années)	Début : (année-mois)	Fin : (année-mois)	Circonstances	Actions

There are no Entries.

Héroïne*

Non

Oui

Préciser la fréquence de votre consommation d'héroïne :*

Fréquence (Nombre de fois)	Par	Durée (Nombre d'années)	Début : (année-mois)	Fin : (année-mois)	Circonstances	Actions

There are no Entries.

P.C.P.*

Non

Oui

Préciser la fréquence de votre consommation de P.C.P. :*

Fréquence (Nombre de fois)	Par	Durée (Nombre d'années)	Début : (année-mois)	Fin : (année-mois)	Circonstances	Actions

There are no Entries.

Crack*

Non

Oui

Préciser la fréquence de votre consommation de crack :*

Fréquence (Nombre de fois)	Par	Durée (Nombre d'années)	Début : (année-mois)	Fin : (année-mois)	Circonstances	Actions

There are no Entries.

Champignons magiques*

Non

Oui

Préciser la fréquence de votre consommation de champignons magiques :*

Fréquence (Nombre de fois)	Par	Durée (Nombre d'années)	Début : (année-mois)	Fin : (année-mois)	Circonstances	Actions

There are no Entries.

L.S.D. ou acide*

Non

Oui

Préciser la fréquence de votre consommation de L.S.D. ou acide :*

Fréquence (Nombre de fois)	Par	Durée (Nombre d'années)	Début : (année-mois)	Fin : (année-mois)	Circonstances	Actions

There are no Entries.

Mescaline*

Non

Oui

Préciser la fréquence de votre consommation de mescaline :*

Fréquence (Nombre de fois)	Par	Durée (Nombre d'années)	Début : (année-mois)	Fin : (année-mois)	Circonstances	Actions

There are no Entries.

Crystal Meth*

Non

Oui

Préciser la fréquence de votre consommation de Crystal Meth :*

Fréquence (Nombre de fois)	Par	Durée (Nombre d'années)	Début : (année-mois)	Fin : (année-mois)	Circonstances	Actions

There are no Entries.

Ecstasy*

Non

Oui

Préciser la fréquence de votre consommation d'Ecstasy :*

Fréquence (Nombre de fois)	Par	Durée (Nombre d'années)	Début : (année-mois)	Fin : (année-mois)	Circonstances	Actions

There are no Entries.

Drogue du viol*

Non

Oui

Préciser la fréquence de votre consommation de drogue du viol :*

Fréquence (Nombre de fois)	Par	Durée (Nombre d'années)	Début : (année-mois)	Fin : (année-mois)	Circonstances	Actions

There are no Entries.

Inhalants (peinture, colle, etc)*

Non

Oui

Préciser la fréquence de votre consommation d'inhalants (peinture, colle, etc) :*

Fréquence (Nombre de fois)	Par	Durée (Nombre d'années)	Début : (année-mois)	Fin : (année-mois)	Circonstances	Actions

There are no Entries.

Autre(s) :*

Non

Oui

Svp identifier :*

Préciser la fréquence de votre consommation de *

Fréquence (Nombre de fois)	Par	Durée (Nombre d'années)	Début : (année-mois)	Fin : (année-mois)	Circonstances	Actions

There are no Entries.

I9. Quels comportements adoptez-vous lorsque vous prenez de la drogue ?*

I10. Avez-vous déjà consommé un ou des psychotropes suivants ?

Barbituriques*

Non

Oui

Précisez le nombre de fois :*

Par :*

Amphétamines*

Non

Oui

Précisez le nombre de fois :*

Par :*

Tranquillisants*

Non

Oui

Précisez le nombre de fois :*

Par :*

Somnifères*

Non

Oui

Précisez le nombre de fois :*

Par :*

Anti-dépresseurs*

Non

Oui

Précisez le nombre de fois :*

Par :*

Autre(s) :*

Non

Oui

identifier :*

Précisez le nombre de fois :*

Par :*

Précisez la date approximative de votre dernière consommation d'un ou des psychotropes ?*

Expliquez dans quelles circonstances :*

I11. Est-ce que la consommation d’un psychotrope se faisait dans le cadre d’un traitement prescrit par un professionnel de la santé ?*

Non

Oui

Svp, fournir les informations concernant le professionnel de la santé traitant :

Identification*

Prénom Nom

Téléphone*

Adresse*

Adresse civique (no, rue, app.) Ville Province Code postal

I12. Avez-vous déjà été traité pour dépendance :

Alcool*

Non

Oui

Stupéfiants*

Non

Oui

Drogues illicites*

Non

Oui

Psychotropes*

Non

Oui

Jeux*

Non

Oui

Autre(s)*

Non

Oui

Identifier :*

Expliquer dans quelles circonstances :*

Si oui, fournir les informations concernant le ou les professionnel(s) de la santé traitant(s) :

Identification*

Prénom Nom

Téléphone*

Adresse*

Adresse civique (no, rue, app.) Ville Province Code postal

Fournir les informations concernant le médecin généraliste que vous consultez habituellement :*

Prénom Nom

Adresse*

Adresse civique (no, rue, app.) Ville Province Code postal

Téléphone*

Documents requis

Voici les documents que vous êtes tenus de nous faire parvenir :

Lettre de présentation, Curriculum vitae et diplôme demandé par le poste pour lequel vous appliquez.*

Déposer les fichiers ici ou

Types de fichier acceptés : doc, docx, pdf, Taille maximum des fichiers : 10 MB, Nombre maximum de fichiers : 3.

Avez-vous déjà été à l’emploi d’un autre service de police ?*

Non

Oui

Il vous appartient de vous assurer que tous les documents exigés soient joints lors de votre mise en candidature. Une candidature incomplète ne sera pas considérée.

J’atteste que les renseignements fournis dans le «QUESTIONNAIRE D’ENQUÊTE ADMINISTRATIVE» de la Régie intermunicipale de police Roussillon sont complets et conformes à la vérité.

Je comprends que la malhonnêteté, la dissimulation ou la manipulation de renseignements liés aux questions contenues dans le «QUESTIONNAIRE D’ENQUÊTE ADMINISTRATIVE» peuvent entraîner le rejet de ma candidature ou mon renvoi le cas échéant.

J’autorise la Régie intermunicipale de police Roussillon à vérifier l’exactitude des renseignements fournis et à faire toutes les vérifications supplémentaires aux fins de procéder à une habilitation sécuritaire. J’autorise également la Régie intermunicipale de police Roussillon à communiquer le résultat de ces vérifications à tout autre Service de police ou son mandataire le demandant.

Ce consentement est valable à compter de la signature de la présente.

AUTORISATION POUR L’ENQUÊTE ADMINISTRATIVE PRÉ-EMBAUCHE

Par la présente j’autorise la Régie intermunicipale de police Roussillon à vérifier les informations et renseignements que j’ai fournis dans le formulaire «QUESTIONNAIRE D’ENQUÊTE ADMINISTRATIVE» dans le cadre de l’enquête administrative effectuée suite à ma candidature.

De plus, j’autorise toute personne à communiquer à la RIPR, tous les renseignements ou opinions personnels me concernant, incluant ceux que la RIPR ou le Service des ressources humaines jugera utile pour compléter une enquête administrative dans le cadre du processus d’embauche.

J’accepte que ces renseignements portent sur les points suivants :

Dossiers scolaires et relevés de notes, y compris ceux de l’École nationale de police du Québec ou toute autre école de police;
Dossiers d’emploi;
Dossiers relatifs aux états de service dans l’armée ou dans la police, y compris les plaintes, requêtes disciplinaires et les résultats;
Renseignements d’ordre médical;
Renseignements d’ordre financier, y compris une vérification auprès d’un bureau de crédit, de Revenu Canada et de Revenu Québec;
Vérification du dossier de conduite automobile;
Vérification du casier judiciaire;
Vérification des attestations de moralité et des références professionnelles;
Tout renseignement disponible auprès d’un organisme gouvernemental et jugé nécessaire;
Tout autre renseignement jugé pertinent.

Je renonce à tout recours judiciaire contre toute personne ou institution qui fournit des informations ou opinions en rapport avec cette autorisation.

Loi sur l’accès à l’égalité en emploi dans des organismes publics (LAÉE)

S’identifier à un groupe visé pourrait vous permettre d’obtenir une priorité d’embauche ou de promotion si vous possédez les compétences requises pour exercer l’emploi.

L’auto-identification à un groupe est volontaire.
Les renseignements fournis dans ce questionnaire sont confidentiels et utilisés uniquement aux fins de l’application de ce programme.

Au Québec, la Loi sur l’accès à l’égalité en emploi dans des organismes publics vise à corriger la situation des personnes faisant partie de certains groupes victimes de discrimination en emploi. Si votre employeur vous demande de remplir ce questionnaire, c’est qu’il est assujetti à cette Loi et qu’il a l’obligation de recueillir certaines informations pour la mise en oeuvre de son programme d’accès à l’égalité en emploi (PAÉE).

Nom

Titre d'emploi

Veuillez cocher la ou les cases qui s’appliquent à vous :

1 | Je m’identifie comme :

Femme

Homme

Je préfère ne pas répondre

2 | Je m’identifie comme :

Personne handicapée

Personne :

ayant une déficience qui entraîne une incapacité significative et persistante,
qui est sujette à rencontrer des obstacles dans l’accomplissement d’activités courantes.

Ceci inclut une personne :

ayant un trouble du spectre de l’autisme,
ayant un trouble de santé mentale qui entraîne uneincapacité significative et persistante,
dont l’incapacité est épisodique ou cyclique.

3 | Je m’identifie comme appartenant à l’un des trois groupes suivants :

Personnes autochtones

Membres d’une Première Nation
Métis du Canada
Inuit

Minorités visibles

Personnes autres qu’autochtones
Qui s’identifient comme minorité visible en raison deleur « race » ou de la couleur de leur peau

Minorités ethniques

Personnes qui ne s’identifient pas comme minoritévisible ou personne autochtone
Dont la langue maternelle n'est ni le français nil'anglais

Personnes autochtones

Minorités visibles

Minorités ethniques

AUTORISATION DE PRISE DE RÉFÉRENCE

J'autorise la Régie intermunicipale de police Roussillon à prendre des références comportant tout sujet relatif à ma candidature pour le poste ci-haut mentionné.

Ces éléments peuvent porter sur le travail effectué, le comportement adopté, les attitudes, les qualités et points à améliorer, de même que tout autre aspect devant être considéré au dossier de ma candidature et qui peut en influencer l’acceptation ou le rejet.

1. Compagnie :*

Téléphone*

Nom de la personne à contacter :*

Fonction :*

2. Compagnie :*

Téléphone*

Nom de la personne à contacter :*

Fonction :*

J’ai pris connaissance de ce document et en accepte les éléments et les conditions.

Signature de la candidate ou du candidat*

Signé, ce*

Pour les urgences, veuillez composer le 911

Régie intermunicipale de police Roussillon

Régie intermunicipale de police Roussillon

DÉPOSEZ VOTRE CANDIDATURE

Avant de débuter - Documents à avoir sous la main

INFORMATIONS AUX CANDIDATS

A. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

B. MILIEU RÉSIDENTIEL

C. RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX

Infos famille, conjoint(e) et autres personnes

D. RÉFÉRENCES

E. INFOS RENSEIGNEMENTS ACADÉMIQUES

F. RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS

G. RENSEIGNEMENTS SOCIAUX

G6. Êtes-vous membre ou avez-vous déjà été membre d’organisations, de groupes, de clubs ou d’associations, au Canada ou à l’extérieur du Canada, ayant une ou des activités suivantes ?

H. ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES

I. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX

I7. Avez-vous déjà :

I8. Avez-vous déjà consommé un ou des stupéfiants suivants ?

I10. Avez-vous déjà consommé un ou des psychotropes suivants ?

I12. Avez-vous déjà été traité pour dépendance :

Documents requis

AUTORISATION POUR L’ENQUÊTE ADMINISTRATIVE PRÉ-EMBAUCHE

Loi sur l’accès à l’égalité en emploi dans des organismes publics (LAÉE)

AUTORISATION DE PRISE DE RÉFÉRENCE

J’ai pris connaissance de ce document et en accepte les éléments et les conditions.

Profil

Rôles et responsabilités

Services aux citoyens

Carrière

Ressources et liens utiles